Eltern-Erklärungen Düsseldörfchen 2025 – Akki – Aktion & Kultur mit Kindern e.V.

Name des Kindes (bitte bei Geschwistern für jedes Kind ein eigenes Formular ausfüllen)

Vorname Kind

Nachname Kind

Name der/des Erziehungsberechtigten:

Vorname Erz.-Ber.

Nachname Erz.-Ber.

E-Mail-Adresse *

Telefonnummern

Notfall-Handy-Nummer, die immer erreichbar ist: *

Weitere Telefonnummern, unter denen wir eine Ansprechperson erreichen können:

Abmelde-Optionen während des Tages bzw. vor 16 Uhr

Für das Meldeamt im Düsseldörfchen-Rathaus bitte zusammen mit Ihrem Kind entscheiden: *

Mein Kind darf generell nicht vor 16 Uhr die Veranstaltung verlassen (Ausnahmefall Abholung oder telefonische Rücksprache).
Mein Kind darf sich selbstständig am Rathaus abmelden und auch vor 16 Uhr das Projekt verlassen.

Auswahl Mittagessen (die Angabe ist bindend für das gesamte Projekt)

Mein Kind ernährt sich… *

vegetarisch
fleischhaltig

Ausflüge

Im Rahmen des Projektes finden gegebenenfalls auch thematische Ausflüge in kleinen Gruppen statt. Beginn und Ende sind immer das Düsseldörfchen. Es wird der ÖPNV genutzt oder zu Fuß gegangen (es gibt keine zusätzlichen Kosten). *

Mein Kind darf an Ausflügen teilnehmen.
Mein Kind darf NICHT an Ausflügen teilnehmen.

Gesundheitsfragen

Krankenkasse *

Masernimmunität (Voraussetzung für die Teilnahme) *

Ja, mein Kind ist gegen Masern immun.
Nein.

Tetanusimpfung *

Ja, mein Kind ist gegen Tetanus geimpft.
Nein.

Informationen zu Allergien, Diabetes o.ä.

Ggfs. weiterführende Informationen über Ihr Kind:

Bitte teilen Sie uns hier mit, falls wir etwas für eine gelingende Zusammenarbeit über Ihr Kind wissen müssen (z. B. ADHS, Integrations- oder Förderbedarf…):

Einwilligung zur Veröffentlichung von Fotos und Filmmaterial:

Ich bin einverstanden, dass mein Kind im Rahmen von Akki-Veranstaltungen fotografiert/gefilmt wird. Meine Einwilligung gilt auch für die Nutzung (Veröffentlichung und Verbreitung) in Digital- und Printform durch Akki e.V., zum Beispiel auf der Akki-Homepage und in der akki-eigenen Mediathek (https://www.akki-mediathek.de/). Veröffentlichungen erfolgen immer ohne Nennung des vollen Namens. Diese Einwilligung gilt auch für von Akki eingeladene Pressevertreter*innen. In den sozialen Medien (Facebook, Instagram) sorgt Akki grundsätzlich dafür, dass die Gesichter der Kinder nicht erkennbar sind. *

Ja
Nein. Bitte sprechen Sie mit Ihrem Kind über Ihre Entscheidung, damit auch Ihr Kind Bescheid weiß, dass es sich nicht fotografieren/filmen lassen soll. Ein „Nein“ erschwert die inhaltliche Arbeit (z.B. Mitwirkung als Schauspieler*in im Filmstudio), wirkt sich auf Gruppenfotos und viele mediale und gemeinschaftliche Aktivitäten aus.

Die Einwilligungserklärungen zu den Bildrechten sind freiwillig und können von Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen werden. Ein Widerruf der Einwilligung zur Veröffentlichung von Fotos und Filmmaterial gilt nicht rückwirkend, sondern nur für die Zukunft. Bis zum Zeitpunkt des Widerrufs bleibt die bisherige Verarbeitung der Fotos rechtmäßig. Bei Widerruf der Einwilligung zur Datenerfassung werden Ihre von uns erfassten Daten umgehend gelöscht.

Akki-Postverteiler

Ich möchte, dass mein Kind in den Postverteiler für den Versand des Druckprogramms aufgenommen wird bzw. im Verteiler bleibt und bin einverstanden, dass unsere oben angegebenen Daten von Akki e.V. zu diesem Zweck gespeichert werden. Alle Daten werden ausschließlich von Akki e.V. genutzt und nicht an Dritte weitergegeben. *

Ja
Nein

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass meine übermittelten Informationen gespeichert werden, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann. Die personenbezogenen Daten werden aus organisatorischen Gründen erhoben, nicht an Dritte weitergegeben und nur intern gespeichert.

Digitale Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten (mit der Maus oder mit dem Finger) *

Unterschrift löschen